Het documenteren van de zorg en behandeling die elke patiënt ontvangt, is een primaire taak voor een verpleegkundige. Hoewel sommigen beweren dat documentatie niet zo belangrijk is als directe zorg voor de patiënt, helpt de juiste documentatie de rest van het medische team daadwerkelijk om een effectieve behandeling te bieden. Deze informatie wordt gebruikt om de behandelingscyclus van een patiënt te plannen en aan te passen en om services nauwkeurig te factureren. Bovendien beschermt de documentatie de verpleegster tegen wanpraktijken. Een goede grafiek is van cruciaal belang om de medische faciliteit en verpleegkundigen te beschermen tegen juridische actie en om patiënten de best mogelijke zorg te bieden.
$config[code] not foundRelevante informatie
Verpleegkundigen documenteren basisgezondheidsinformatie, zoals de vitale functies van de patiënt, klachten, medische tests en hun resultaten. Bovendien kunnen verpleegkundigen symptomen of gedragingen registreren waarvan zij persoonlijk getuige zijn. Dit moeten objectieve waarnemingen zijn die relevant zijn voor de gezondheid van de patiënt, in plaats van subjectieve meningen over de gevoelens of attitudes van de patiënt. Verpleegkundigen registreren ook wanneer ze behandelingen en medicatie toedienen; artsen bestellingen; en eventuele veranderingen in de status van de patiënt. Hoewel de medische diagnose van een patiënt een belangrijk onderdeel vormt van een complete kaart, stellen verpleegkundigen geen diagnose; dit is de verantwoordelijkheid van de arts.
Duidelijke en nauwkeurige gegevens
Verpleegkundigen moeten inzendingen invullen met leesbaar handschrift. Diagrammen moeten alleen feitelijke informatie bevatten en geen adviezen van een verpleegster. Afkortingen mogen alleen worden gebruikt als ze zijn goedgekeurd volgens het beleid van de medische faciliteit en moeten consequent worden gebruikt. Verpleegkundigen moeten de zorg zo snel mogelijk na de behandeling documenteren, en in de grafieken moet de tijd worden vermeld dat de zorg is gegeven.
Video van de dag
Gebracht door jou, geboren door SaplingFouten corrigeren
Het is niet toegestaan om het medisch dossier van een patiënt te wijzigen. Als een verpleegkundige een fout maakt tijdens het schrijven van een invoer, is de juiste manier om de fout te corrigeren, een lijn door de fout te trekken en de wijziging te ondertekenen of te initialiseren. Gebruik geen correctievloeistof om fouten te wissen. Bovendien mogen verpleegkundigen geen medische dossiers vernietigen of gedateerde gegevens invoeren.
Wettelijke overwegingen
Een goede grafiek vergemakkelijkt niet alleen kwaliteitszorg, maar patiëntendiagrammen zijn ook een belangrijk bewijsstuk in medische wanpraktijken tegen verpleegkundigen. Elke staat heeft een statuut van beperkingen, of een beperkte tijdsperiode gedurende welke de patiënt een rechtszaak kan indienen. In Pennsylvania, bijvoorbeeld, is het statuut van beperkingen twee jaar. Door de grafiek opnieuw te bekijken, kunnen verpleegkundigen de zaak en de acties die zij hebben genomen, terughalen en kunnen ook advocaten de behandeling van patiënten beoordelen. Als een verpleegster er niet in slaagt om een diagram nauwkeurig in te vullen, kan ze nalatig worden bevonden in haar taken.
Elektronische medische dossiers
Sommige medische voorzieningen maken gebruik van elektronische medische dossiers, waarvoor dezelfde stappen voor het in kaart brengen als papieren dossiers nodig zijn. Verpleegkundigen moeten ervoor zorgen dat de records accuraat zijn en alle vereiste informatie bevatten. Bovendien moeten verpleegkundigen hun toegangswachtwoord beschermen, zodat er niet met gegevens kan worden geknoeid. Na het invoeren van hun aantekeningen en documentatie moeten verpleegkundigen hun werk opslaan en het scherm sluiten om de privacy van de patiënt te beschermen.
