Medische rapporten vormen de kern van het medisch dossier van een patiënt, of dit nu papier of elektronisch is. Een medisch consultatierapport zal worden geschreven, of waarschijnlijk gedicteerd, wanneer een arts een ander om advies vraagt over het specifieke medische probleem van een patiënt. Een internist kan bijvoorbeeld een longarts raadplegen als zijn diabetespatiënt kortademig begint te worden. Over het algemeen is de informatie in medische consulten onder bepaalde rubrieken gescheiden. Soms kan het consultatierapport de vorm hebben van een brief, met of zonder rubrieken.
$config[code] not foundVul de kop van het rapport of de adreselementen in een letter in. Deze identificeren de raadplegende arts, de verwijzende arts, de datum waarop de raadpleging plaatsvond en de identificatiegegevens van de patiënt.
Begin met het rapport of de hoofdtekst van de brief met de kopjes 'Patiëntidentificatie' en 'Reden voor verwijzing' of met een inleidende alinea met deze informatie. Bijvoorbeeld: "De patiënt is een 32-jarige diabetische vrouw die wordt verwezen wegens kortademigheid."
De geschiedenis van de patiënt afbakenen. Gebruik verschillende koppen, zoals 'Geschiedenis van de huidige ziekte', 'Medische geschiedenis uit het verleden', 'Verleden chirurgische geschiedenis', 'Medicijnen', 'Allergieën', 'Familiegeschiedenis', 'Sociale geschiedenis' en 'Overzicht van systemen'. "Review of Systems", somt verder de subkoppen van de systemen van het lichaam op (bijv. Hoofd, ogen, oren, neus en keel; respiratoir; hart-, gastrointestinaal; endocrien) en alle relevante symptomen die de patiënt ervaart voor elk systeem.
Beschrijf het examen van de patiënt onder het kopje 'Fysisch onderzoek'. Subkopjes in dit gedeelte kunnen 'Algemeen Uiterlijk', 'Hoofd, Ogen, Oren, Neus en Keel', 'Hals', 'Longen', 'Hart', '' bevatten. Buik, "" Extremiteiten "," Huid "," Neurologisch "en alle andere die van belang kunnen zijn. De subtitel met betrekking tot de specialiteit van de consultant zal waarschijnlijk gedetailleerder zijn dan de andere. Een arts kan er ook voor kiezen om informatie weg te laten die niet relevant is voor de raadpleging. Een orthopedist die wordt geraadpleegd voor een mogelijke beenfractuur heeft bijvoorbeeld mogelijk geen ooronderzoek bij haar evaluatie van de patiënt.
Beschrijf de resultaten van relevante tests die ter beoordeling beschikbaar zijn met de kopjes "Laboratoriumstudies" en "Diagnostische onderzoeken". Dit kan het vermelden van specifieke testwaarden omvatten en of deze waarden binnen normale grenzen liggen. Het kan ook resultaten omvatten van alle reeds uitgevoerde beeldvorming, zoals X-stralen of magnetische resonantie beeldvorming.
Gebruik de kop 'Beoordeling' of 'Vertoning' om een professionele mening te geven over de toestand van de patiënt op basis van de geschiedenis, lichamelijk onderzoek en laboratoriumstudies. De professionele mening van de consultant zal betrekking hebben op zijn specialiteit, rekening houdend met andere aandoeningen die de patiënt mogelijk heeft. Een consulent kan een waarschijnlijke diagnose stellen of verschillende mogelijke diagnoses stellen. Een consultingallergist moet bijvoorbeeld mogelijk overwegen of de huiduitslag van een patiënt niet wordt veroorzaakt door een voedselallergie, maar door een onderliggende huidaandoening.
Verklaar de stappen die nodig zijn om de toestand van de patiënt aan te pakken met de kop 'Plan' of 'Aanbevelingen'. In het voorbeeld in stap 6 kan de allergoloog de verwijzingsarts bestellen, de voedselgevoeligheidstest bevelen, of aanbevelen om door te verwijzen naar een dermatoloog. Dit gedeelte moet aangeven of er vervolgafspraken met de behandelend arts nodig zijn.
Sluit het consultatierapport of de brief af met een zin of paragraaf die de verwijzende arts dankt voor het betrekken van de behandelend arts bij de zorg van de patiënt. Indien nodig moet ook contactinformatie worden gegeven in de sectie. Als het rapport een consult is van een patiënt, moet de consulent aangeven of zij de patiënt samen met de verwijzer blijft volgen.
Tip
Medische voorzieningen hebben vaak elk een uniek formaat en vereisten voor hun medische rapporten. Houd een sjabloon voor je terwijl je dicteert om je gedachten geordend te houden en je rapport op schema te houden.
